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   手术室和麻醉区域危及病人和工作人员健康，主要有四种情况，即燃烧与爆炸、用电意外、麻醉污染及其它(如高温、低温、噪音等)。加强对手术室内工作人员安全教育和建立起安全有效的安全操作规程将有助于防止或减少不必要的伤害事故发生。

  第1节 手术室安全

  一、燃烧与爆炸

  (一)发生率

  手术室内有非易燃品和易燃品，前者系指不能被点燃的物品，而后者则指可被点燃的物品，后者在一定条件下可引起燃烧与爆炸事故。根据国外不完全统计，燃烧和爆炸总的发生率约为1/200000。过去曾广泛应用的三种易燃易爆药物的发生率分别为：乙醚1:58000，乙烯1:41000，环丙烷1:25000。随着时代的进步，新型麻醉药物的应用及手术设备的改进，这种事故已经很少发生。在我国目前乙醚已经不用，取而代之以恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷和氟烷等挥发性吸入麻醉药或静脉-吸入复合麻醉，故燃烧和爆炸发生率是极低的。但这并不意味着可以麻痹大意，尤其是现代化手术室内大量电器设备和高压氧、高压空气、氧化亚氮等的应用一但发生燃烧和爆炸事故，不仅造成国家财产的严重损失，也危及病人和手术室内工作人员的生命安全。

  (二)引起燃烧和爆炸的条件

  一般发生燃烧和爆炸事故，常具有4个条件，即可燃性吸入麻醉药物，火源(明火或静电火花)，助燃剂(氧气或氧化亚氮)及可燃物质(橡胶类及布类用品)，但并非需要4个条件都具备才能发生燃烧和爆炸。

  1. 可燃性吸入麻醉药 手术室内发生燃烧爆炸事故，多与可燃性吸入麻醉药物的应用有关。以往常用的吸入麻醉药物都系沸点低的挥发性碳氢化合物，都具有燃烧爆炸性。现在常用的氧化亚氮、氟烷、甲氧氟烷、恩氟烷、地氟烷、异氟烷和七氟烷等理论上用于临床应用的浓度不应有燃烧和爆炸发生。但仍有因用氧和电灼器而发生燃烧和爆炸的报道。因而为安全考虑，即使为非可燃性吸入麻醉药物，在未排除应用氧、氧化亚氮、电器情况下，也难完全避免发生燃烧和爆炸的危险。如仍沿用易燃的乙醚吸入麻醉药，则更应该注意防止手术室内燃烧和爆炸事故的发生。

  2. 火源(明火或静电火花) 可燃性麻醉药混合气体在燃烧和爆炸前，部分混合气体必须有足够时间将温度升至一定温度后方能点燃，这一温度称为点燃温度。在纯氧内要比空气内的燃点低，因空气中的氮气有灭火作用。手术室里足以点燃可燃性麻醉混合气体的明火中有电炉、酒精灯、吸引器开关、电刀、激光刀等。1937年Green收集230例手术室内燃烧爆炸事故进行分析，由于应用吸引器、电刀，透热器而引起的爆炸有136例，占60%。近年来由静电火花引起的燃烧和爆炸事故也不少见，按Green过去的分析，因静电火花引起者有63例，占27%。手术室里产生静电的原因有①通风不良，湿度过低(相对湿度低于50%容易产生静电)；②麻醉选用的橡胶制品如螺纹管、呼吸囊等容易发生静电；③手术室地板无导电装置，蓄积的静电不易及时释放入地；④手术室内工作人员的衣服，如尼龙塑料等也容易产生静电等。

  3. 助燃物质(氧或氧化亚氮) 可燃性全麻药与氧气合用，其燃烧和爆炸性提高，尤其是采用紧闭式麻醉装置，由于高浓度氧取代了化学作用惰性的氮气，使之产生燃烧和爆炸性的危险性大大增加。全麻下的燃烧和爆炸，实质上是可燃性气体遇到氧而引起的强烈氧化反应桌，反应的速度与氧浓度的高低有关。如乙醚在高浓度氧中一旦着火，其火焰扩散速度每秒可达2500m，在一瞬间可产生大量热能和强大的冲击波。如发生于紧闭式麻醉装置内，不仅可把麻醉机炸坏，而且病人可产生肺部爆震伤，气管、支气管粘膜亦可因而破裂出血；如乙醚在空气中着火，则火焰扩散速度仅在1m/s以下，故多引起燃烧。

  氧化亚氮不但有麻醉作用，在一定条件下分解释放热能和氧气，也同样起着提高温度和助燃作用。

  4. 可燃物质 手术室内的许多物品，如无菌单、纱布、棉球、胶布以及麻醉机上的橡胶制品等均可燃烧，尤其在氧浓度高和氧化亚氮气流速度极快时，可燃性更高。

  (三)燃烧和爆炸对肌体的伤害和处理

  临床观察证明，燃烧和爆炸如发生在麻醉机内，如已经和病人的气道连接，则病人的呼吸系统立即受到爆震伤害，可引起气管、支气管粘膜和肺泡的损伤出血。遇有出血量大，阻塞呼吸道时要及时吸净气道内血液，保持呼吸道通畅。由于可燃性气体的燃烧，瞬时产生大量的二氧化碳，涌入气道内势必造成窒息，应立即更换另一架麻醉机充分给氧和进行机械通气。如果呼吸道能保持通畅，供氧充分，循环可无影响，血压能维持满意。处理及时，病人可无不良后果。如发生燃烧爆炸时麻醉机尚未与病人气道连接，则麻醉机的蒸发瓶可被炸碎，形成细滴外喷的麻醉药可引起燃烧，应即刻灭火和保护病人免受烧伤。

  (四)手术室内防止燃烧和爆炸的措施

  1. 杜绝手术室内一切开放火源 ①选用非燃性吸入麻醉药；②在有高压氧和可燃性吸入麻醉药时，不宜使用电炉或火炉取暖，不允许在手术室内燃烧酒精消毒器械，对手术室里所用吸引器、电凝电刀等电器设备应经常检修，防止电火花的产生；③为避免和比重高的可燃性麻醉药物相接触，电开关和电插头位置最好离地1.5m以上，吸引器的足踏开关应用橡胶密封，如能将所有开关插头借吊索接向天花板上的电路，可更能保证用电安全；④在用电凝器和内窥镜时应选用小于0.5A和低于8V的电源，并尽量不用可燃性麻醉药。若正在应用可燃性麻醉药，而需要用电凝电刀，则应暂时停止吸入麻醉药，并使呼出气内的麻醉药蒸发浓度降到可燃临界值以下(通常需要等待3分钟以上)，再用电凝电刀，这样才能保证安全。

  2. 防止静电蓄积和发生火花 二个原料不同的物体(如丝绸和玻璃)可以相互摩擦生电，已为人们所熟知。绝缘物体移入带电体所产生的电场时，不带电的物体也可以产生感应电荷，从而带电。当静电电荷积聚在表面时形成电位差，使表面静电电压高到一定值时，就可以击穿介质(空气)形成火花放电，遇有可燃性气体就可以引起燃烧爆炸。因而，为防止和消除手术室内静电的发生，必须采取以下预防措施：①所有电气设备均应接地良好，使静电对地释放。②手术室内用品如手术台用垫，麻醉用贮气囊、螺纹管及面罩等均应配制有传导性物质，保持电的释放通路。③手术室宜用传导性地板，传导性物质可以为静电荷传至地下提供通路。④棉织品导电性能比合成纤维品、毛织品和丝织品为好，所以手术室内所用的布类及工作人员所穿衣服均应采用棉织品，所穿的鞋袜亦宜用传导性良好的材料制作。⑤所有器械位置固定后，尽量减少移动，以降低静电的产生。⑥手术室内温度保持在25℃左右，相对湿度以保持在50%～60%为宜，如低于50%，必须及时纠正。

  3. 改进手术室通风设备 防止可燃易爆性麻醉药物在手术室内积存。考虑到许多麻醉药比空气比重大，可沉降于地面，因而通风装置的入口应设于高出地面1.8m以上的位置，而出口应接近地面，以导出麻醉药蒸汽。

  二、手术室的用电安全

  (一)简介

  尽管手术室的安全措施和报警系统日益现代化，各种报警系统相当完善，但在手术和麻醉期间的因用电发生的意外情况时有发生，仍然引起患者和手术室工作人员的伤害。其中手术室工作人员和患者的触电和电灼伤在逐年增多；当中大部分意外是可以预防的。

  (二)电的基本常识

  1. 电源 发电厂提供三相高压电通过高压电缆输送到医院的变电站，经变压器降压后成为三相线电压380V的电源供医院作为电源使用。引入手术室、病房的电源通常为220V的单相交流电。变压器的三个次级线圈按星形连接，公共端接地称为中线，这种接法叫做三相四线制星形连接法。

  一般手术室电源与电器设备之间通过墙壁插销接通的。为了设备的应用，中间又通过多插座的电插板，按规定都为三眼插座，亦都有火线、中线、地线三根线。三根线的连接不准接错，否则就易导致触电。

  2. 保护接地与保护接零 把把电器设备不带电的金属部分如金属壳与大地可靠地连接以保护人身安全的为保护接地。如由于电器设备的绝缘不良，金属壳带电，电流可直接由地线入地，不致造成对工作人员的危害。

  把正常不带电的电器设备金属构件与电力系统的零线做良好连接叫保护接零。医疗部门宜使用单相三眼插座和插头。所有地线插座必须接有用电单位自己制备的可靠地线，以确保安全。

  3. 地线回路 在手术室内的病人，身上往往会同时与两个以上的电器设备相连接，这些电器设备虽然都通过同一地线，也接地良好，但因为接地线不在同一点，两个地线插头之间距离过长，它们之间就可能存在着电位差，形成地线回路。

  4. 漏电流 电器设备一般都有微小漏电，是交流电感应到设备的其他部分或电路而产生的。一般情况下漏电量很小，其中99.8%可通过地线被排除，不致造成触电危险。长期使用后绝缘物老化或设备陈旧失修，绝缘性能降低，部件损坏，污垢积聚，湿度过大，都可使漏电增加。如果没有地线，则几乎所有的漏电都通过人体，就可发生危险。

  (三)触电对人体的影响

  医用电器都与人体接触，而人体犹如"导电单元"，人体内电阻很小，当电流通过人体形成闭合电路时，就有发生触电的危险。触电按电流量的大小分为大电击(macro-shock)和微电击(micro-shock)；按通电的途径分为体表电击和体内电击。前者指电极在体表，电流通过皮肤产生的电击；后者指电极在体内，电流通过低电阻的体液到达心脏而产生的电击。触电对人体的影响后果不一，轻者只引起"惊跳反应"，重者可致"室颤死亡"。这取决于下列因素。

  1. 电流种类 交流电比直流电危险大，交流电中尤以50～60Hz者为甚。有人做过动物试验，近似电压下不同周率的交流电对动物造成的致死率可不同。

  2. 电压 在一定范围内，电压越高，危险性越大，因为电压越高，其穿过机体的电流越大。直流电压300V以下，很少引起触电死亡，而交流电则电压高至65V以上即可有危险。

  3. 电流量 通过人体的电流量越大，通过的时间越长，伤害也愈重。交流电不同电流量对人体的影响亦不同。

  4. 人体电阻 体表电击，因皮肤电阻较高，且可因角化与出汗的程度，以及有无外加导电物质等不同而有很大差异，因而人体所受的影响也不相同。如干燥时皮肤电阻可高达50000Ω，因此对于同样220V电压，通过人体的电流将被限制在4.4mA。一般情况下，电流超过100mA,通过体内就能引起室颤而死亡。体内电击，则电流低至270μA,即可造成室颤。

  5. 电流在人体的通路 致命的电击，必须通过心脏。如电流的两端在同一肢体上，只引起局部灼伤；如通过头部，一般只引起呼吸停止而对心脏损害较小；如直接影响心脏(如心导管检查时)，仅150μA就可以引起室颤。

  另外，当电击发生在心动周期的易损期(即T波上升支)时，更易发生室颤。女性和儿童也较男性及成人易受电击的损害。

  (四)几种常见触电情况

  1. 体外电击 大多由增高的漏电流所至，但通过机壳之间的导线划破，插座极向颠倒或短路，也可造成致命的电击。

  (1)没有接地或接地不良所致的电击，漏电电流的大小对人体的影响不同，从小量电击直到引起死亡。漏电电流量可按下列公式进行计算：

  I漏(mA)＝(U漏×1000)÷(RV+RG)

  其中：I漏＝漏电压引起的漏电流；U漏＝漏电流；RV＝人体电阻；RG＝人体与地之间的接触电阻。

  (2)电器设备接地良好，由于接触到另一漏电装置而引起触电。

  2. 体内电击(微电击) 系指微量电流意外通过某些途径经过身体或心脏内部所致的电击，临床上常见的有：①来自引入心内的导线或导管：a.经静脉置入心脏作为起搏作用的导线；b.经胸达心脏作为起搏用的导线；c.经胸或静脉置入心脏以监测压力充满液体的导管；d.心血管造影术，其右心室内有一充满造影剂的导管，当连接到电动注射器，如电动注射器的接地线没有接好，金属外壳漏电电压增至79V，电流经过导管、病人及心电图接地电极入地，以致病人发生室颤。②来自靠近心脏的电极：a.用以监测心电图或中心温度接近心包的食管电极；b.经静脉或动脉插入监测血气变化的电极；C.测定血流的传感器导程；d.胸前或心脏区应用电凝电刀。③心内导线作为电流的汇集点，当连接接地的起搏器后引起室颤。④地线回路：当有大电流通过手术室接地线时(例如另有第三个有漏电的仪器接入)，就有可能在地线回路中形成电压降(V=IR)。于是，尽管两仪器自身并无漏电，地线也完好无损，仍有一个电位差加在病人身上，使之发生室颤。假设仪器有10A的漏电电流接入时，地线有10A电流流过，仪器1与2之间的地线电阻设为0.02Ω,则形成200mV的电压降，在人体(二个极板之间)电阻为1000Ω的情况下，可产生200微安电流，大大超过了45微安的安全极限。

  (五)触电事故的防止

  1. 仪器的良好绝缘和可靠接地是避免触电的关键 仪器应定期检修，定期测试耐压和绝缘情况，及时更换老化的导线。如果仪器电源不是由三眼插座而是由两眼插座引入，则仪器外壳必须另接地线。接地柱接地的一端应经常保持清洁、无锈、以保证符合安全要求。地线的设置应符合要求，不可随意引接地线，不用暖气管道。更不准用地下煤气或易燃气体管道接地线。与手术病人接地的各种仪器的外壳接地应从一个接地性能良好的公共接地点接地。

  2. 应用隔离变压器 这是一种初、次级之间有一层静电屏蔽并将其接地的变压器，既可以减低电源线上传来的干扰信号，又可以在初级线间绝缘层击穿时，220伏的电压对地短路，不致波及人体能够接触到的次级用电部分。

  3. "浮动"输入 一般情况下，生物电讯号测量仪器的输入端，如心电图机是把前置放大器"零"电位和病人右腿连接到机壳和地线，即以大地为参数电极，漏电易于通过人体和地线构成回路。浮动放大器的零电位则与机壳相绝缘，此时机器的零电位是浮动的(对大地来说)。这样放大器的前极与后极用变压器隔离，使得人体输入电路和前置放大器都与交流电完全隔开，避免了电击危险。

  4. 其它 如操作各种心内导线要戴手套，并尽可能保持干燥；每个手术台要有单独集中的电源插座板，避免仪器电缆、导线扭曲、打结或被重物挤压；接、拔插头要手持插头，不用力拉扯导线或足踏；防止插座、插头受潮或被水浸泡；设备应有专人保管，不任意更换电缆线及保险丝等。

  三、电灼伤

  手术室内引起的电灼伤，大多数与使用高频电刀有关。

  我国目前使用的电凝电刀系由"火花隙"产生的高频电流来操作，其作用电极(active electrode)小(<1cm2)，接触电极(indifferent electrode)大(>100cm2)。电路通过组织所产生的热量取决于电流强度(单位面积中所通过的电流安培数)，而电流强度又取决于所使用的电压与功率、组织电阻、作用电极的接触面积。

  在正确使用高频电凝电刀时，应尽量减少各部分电阻中消耗的功率，这样既可以降低总功率损耗，又可防止组织的灼伤。

  (一)临床上常见的灼伤原因

  主要是接触电极以及接触电极以外的部位出现电流的局部集中，致使皮肤过热而灼伤或者由于电流，(即高频电流)通过其它和人体相接触的金属部分引起灼伤。

  1. 接触电极引起的灼伤 电极接触不良系由于极板的接触面积不均所致，或是由于电极本身不够平整等，另外，过去曾使用的电极板的盐水包布破损裸露、过干或干湿不均致使部分接触电阻增加等，都可引起灼伤。

  2. 接触电极以外部分的灼伤 当接触电极电阻增大或偶尔发生断线时，高频电流可经接触电极以外触及人体的其它金属导体，如心电图接地电极，各种换能导线或手术台及输液架等。此时高频电凝电刀的电流可有50%流经接触电极，50%流经心电图电极。这种漏电电流(RF)可高达100mA。当电刀足闸(足踏开头)已经接通，而作用电极未接触病人时，漏电电流即可经心电图的低阻地线入地而引起接地电极处的灼伤。

  (二)防止电灼伤的措施

  1. 接触电极要与病人接触均匀良好。

  2. 防止电凝电刀本身接地不良，以免全部电流将通过其他小面积电极或金属导体而引起灼伤。

  3. 作用电极凝聚有污物时，要立即清除凝聚在作用电极上的污物，不要随便加大功率，以免失误造成灼伤。

  4. 作用电极不再作用期间，足闸应关闭。

  5. 接触电极应注意检查其引出端是否接触良好，有无断线、脱落、接触电极接触病人的面积是否过小(应>100cm2)。

  6. 心电图电极对组织的接触面积不得小于100mm2。电凝电刀的作用电极不要靠近心电图接地电极以免造成短路灼伤。接触电极和心电图电极也不要靠得太近。

  7. 使用前应将火花隙调整好，不充许在电凝电刀工作期间任意调节火花隙，以免影响输出能量。

  8. 射频电流可能影响心脏起搏器工作，不应同时使用。

  火花隙装置在高频电凝电刀工作过程中，输出波形为间歇的，它的瞬时能量大而平均功率小，用于电凝比较理想，而用作切割则不如晶体管振荡器产生的连续波，而且对于这种连续波可以设计成双极式电刀，电流只在两个作用电极之间流动，对组织的损坏可以限制在很小范围内，而且界限清楚，减少高频和接触电极对病人灼伤的可能性，是现代高频电凝电刀的发展方向。

  值得强调的是，在使用高频电凝电刀时，虽然高频电流不会造成病人触电事故，但如果高频电器设备有漏电现象，使高频电流叠加有50Hz的漏电电流，仍可造成触电事故，国内已经有这方面的报道。

  四、医疗仪器使用安全

  随着麻醉学科的不断发展，麻醉工作范围(如手术室、ICU、疼痛治疗室)内，医疗检查仪器日益增多，一旦发生故障，可对工作人员和患者产生致命影响。其危险因素如下：

  1. 医疗仪器释放电能的影响。

  2. 医疗仪器功能停止、老化引起的危险 呼吸机、人工心肺机、心脏起搏器、除颤器等人工代替部分机体生理功能的医疗仪器功能停止时仍可引起致命后果。使用电能作为动力源的仪器停电时也产生同样的影响。为了提高安全性和可靠性，仪器宜设有报警装置或其他仪器本身的功能监测显示装置。医疗仪器使用过久产生老化，影响仪器的精确度及功能参量，也达不到诊断、治疗的目的。

  3. 几种医疗仪器并用引起的危险 近年来常用数种医疗仪器并用，在单独使用时能安全可靠应用，并用时可相互影响。例如向心脏内送入电极及导管起搏器，创伤性的血压计与其它仪器并用时可产生微电击，电刀与其它医疗仪器并用时容易产生灼伤。输出大能量的医疗仪器如除颤器并用诊断用仪器时易产生干扰等。

  4. 医疗仪器重量仪器的危险 建筑物对医疗仪器的负重能力，病房为180kg/m2，手术室为300 kg/m2。单位面积放置过重仪器可造成致命危险。

  5. 致病细菌污染的医疗仪器 如不进行妥善的处理，可使接触者感染。有些仪器经过消毒、灭菌可影响其功能，应予注意。

  6. 医用气体供应中断 如氧气、吸引器中断可引起缺氧或其它致命意外。

  7. 医疗仪器的错误操作可引起严重危险。

  因此麻醉医师对工作环境应做好下列安全管理：

  1. 医疗仪器应按国家规定的安全标准进行设计及制造。购置设备应多注重性能及安全性。

  2. 对医疗仪器的供电、供氧设备应安全可靠。

  3. 对医疗仪器应熟悉其结构功能、进行正确的操作，做好仪器的保养、定期维修，经常保持仪器的最佳工作状态。

  4. 用前再一次检查所用仪器的安全性及功能是否良好。

  五、激光的使用安全

  手术使用的激光种类，主要有二氧化碳(CO2)气体激光(波长10.6红外激光)及掺钕钇铝石榴石激光(Nd∶YAG)，波长1.06(红外激光)，两种激光用于切割、凝固，后者可用于各种内窥镜下的治疗。激光已在临床上的应用越来越广，可用于多种肿瘤的切割等。由于激光的性质特殊，使用功率高，对人体有一定的危害性，因此必须强调激光手术器械使用的安全措施。

  (一)激光外科和安全系统

  激光手术刀最常见的危害是眼和皮肤损伤。电击、有害物质产生、燃烧、爆炸、X线产生及噪音等。为了防止这些事故发生，手术时必须采用安全措施，如防护眼晴等，建立安全系统。

  安全系统：安全系统包括：事故情报收集、性质分析、体系化、措施研究、措施实施。安全系统规范可分为技术、管理和人的因素。

  (二)激光设备的管理及使用的注意事项

  1.管理方法

  (1)医疗部门保管激光手术设备，选定管理人员正、副各1人。

  (2)管理人员对激光管理区和激光保管、管理负有责任。

  (3)管理人员指定激光使用人员，并对其进行基本的和技术方面的指导。

  (4)激光刀使用者必须听从管理人员意见。

  (5)管理人员制定使用人员名册，并妥善保存。

  (6)使用人员必须是经过严格培训，并对激光全面了解、掌握激光刀的使用、安全管理法和危险防止法。

  2.管理区

  (1)管理区由经营者选择设计，而且应标明"管理区标志"。

  (2)管理区于显眼处悬挂警告标志，使用激光名称和管理、注意事项等。

  (3)进入管理区人员须经管理者许可，并认真听取管理者讲述管理区注意事项和保护措施后方可进入。

  (4)进入管理区人员前后应该进行视力检查，视力减弱者须加注意。

  管理区设备及物品的设置：①管理者根据装置说明安装和设置。②激光装置和安全管理需要的设备和物品，由管理者负责。③管理者按照使用说明书进行保养。定期检查，并把结果记录在案。

  使用说明书记载事项：①激光基本工作原理。②激光对人体的作用。③皮肤和眼睛的防护措施。④患者安全措施。⑤使用人员和其他人员的安全措施。⑥防止手术器械、机器等反射措施。

  其它必要的安全措施：①对高压电应注意触电时处理(复苏法)。②装置用前准备及使用方法。③装置停止步骤。④工作性能不良时发生故障，装置使用限度规定。⑤保养、检查范围规定。

  3.激光外科和安全管理

  激光除对眼睛和皮肤的损害作用外，还会引起其它并发症，如反射性烧伤，错误照射等。激光手术时的注意事项应作为手术室的外科医生、护士和其他有关人员教育的重要课目(注意事项已前述)。手术室激光安全管理项目包括：

  (1)手术室安全管理组织。

  (2)医生和护士教育。

  (3)激光管理区的设置。

  (4)激光使用中的标志。

  (5)确保患者、术者、护士和见习人员的安全。

  (三)激光手术时的注意事项

  1.戴防护眼镜。

  2.防止误伤、皮肤和气管保护。

  3.操纵器和机头熟练操作。

  4.不用易燃性物质(尼龙盖物、麻醉气体)。

  5.使用防止反射的器械(黑色镀金(铬)器械)。

  (四)激光外科的建筑和设备

  激光刀一般使用高功率激光，必须具有高压电源，电动力装置的冷却水供应设备和具有安全设备的手术室及附属设施。

  1.激光手术室

  激光手术室应具备各类激光设备，适合于各种手术。随着激光外科的发展，即使一种手术，想用一种激光进行理想的激光手术是不大可能的，有时需要2～3种激光组合使用，或与传统手术相结合。

  激光手术室应宽敞，约12～20m2，与普通型手术室邻接，有的可设立专门激光手术间。以供其它激光手术同时使用。激光手术室由器械室、器材室、各种测定仪器、激光手术器械等附属设施和激光管理区组成。

  2.激光手术装置的电源

  激光手术装置(激光刀)必须用高压电源。一般情况下，CO2激光手术装置(功率60W)用100V，40A，需要时用200V，20A。Nd∶YAG激光装置(功率100W)用三相电源，220V，40A。手术室电源应该用有双重绝缘变压器的非触地型电源，能防止电击事故。

  3.冷却水供给设备

  激光手术装置的发电管及其外周容易发热，小型CO2激光现在可用空冷式冷却装置冷却，但Nd∶YAG或其它大功率激光需要循环水冷却装置。冷却Nd∶YAG激光装置的冷却水流量8L/min。因而激光手术室必须设有冷水供给装置。有的冷却水装置比较先进，当冷却水供给装置不足的时候，激光装置内部温度上升至一定温度时激光动力系统自动终止。

  4.激光管理区

  激光手术室及其附属室都应视为激光管理区。在此区内不准许不了解激光知识的人员进入，要进入激光管理区的人员必须经过激光管理员的同意，并且由管理人员向其说明管理区的注意事项和必要的保护方法后才可入内。正在进行激光手术的手术室门口应悬挂标记。

  随着激光医学的发展，激光管理区逐渐扩大，在我国名城天津已发展扩大办成激光专科医院，配备有各种不同类型的激光手术装置，可进行各科的特殊激光手术治疗和以激光为主、其它方法为辅的综合性治疗。为拓展激光医学创造了良好的条件。

  (五)激光安全标准

  为了保证激光安全使用，需要制定如下标准：

  1.激光本身对机体损害防护标准。

  2.激光器械制造安全标准。

  3.激光器械使用安全标准。

  4.激光手术安全管理标准。

  5.除制定激光安全标准以外，安全教育也是一个重要问题。

  6.激光手术中排烟标准：在激光手术中产生的汽化烟雾由于病灶性质不同，产生的毒副作用不同。应有特殊排烟装置，将有害烟雾排除，保持室内空气清闲，不影响手术人员视野。

  (六)激光对机体损害防护标准

  当前这类标准较多，但都未经充分地研究和检验，而切实可行者并不多，需进一步努力改进，制定出更合适的标准。按激光四级分级法，激光手术器的损害以皮肤及眼睛最易伤害，大都分属于3或4级激光，必须采取防护措施和医疗监视。

  (七)激光手术器械使用安全标准

  激光手术器械的使用安全标准因手术所使用的激光种类不同各有规定。目前常用的CO2、Nd∶YAG激光共同点较多，但为确保安全起见，根据不同对象分述：

  1. 术者和助手必须详细了解器械的性能和使用方法。

  2. 出入人员配戴防护眼镜。使用CO2激光刀时配戴无色玻璃眼镜或塑料眼镜；使用Nd∶YAG激光时配戴能切断波长为1.06m射线的滤过眼镜(D7-BG8.AO584等)。在激光手术室内所有人员必须配戴防护眼镜。但Nd∶YAG激光的防护眼镜着色浓，影响视力，给操作增加困难，有待改进。操作熟练人员，只要加强严格使用管理，不带眼镜也可手术。

  3. 操作器和机头等需熟练使用。

  4. 激光手术操作须熟练。如聚焦照射、离焦照射、机头转向组织方法、在组织移动速度、组织切开法、凝固法、汽化法等。

  5. 术前可用木板或塑料地板进行照射试验。

  6. 光束勿照射于照射野以外，照射野周围的组织用湿纱布保护。

  7. 使用黑色镀金器械，黑色镀金器械可使激光反射波减弱60%～ 70%。

  8. 患者周围不能放置易燃性布料、塑料类和使用易燃性或易爆性气体。

  9. 使用特殊专用设备排除烟尘。

  (八)激光手术安全管理标准

  1.选定安全管理者。

  2.选定操作者。

  3.编制操作者名册。

  4.操作者的教育。

  5.管理区的设置。

  6.保养管理。

  以上安全标准为设立激光设备、发挥更好作用，防止意外伤害事故发生提供重要参考、防护。

  激光作为一种医疗工具已被用于临床的许多领域。目前，它已应用于眼科治疗视网膜疾病、耳鼻喉科治疗喉和气管肿瘤、皮肤科治疗皮肤病、外科用以切割止血和妇科治疗宫颈糜烂等。激光用于手术治疗的优点是：止血效果好；激光可以会聚成一束很细的光束，对病灶周围组织损害小；术后很少出现水肿和疼痛；愈合迅速，结疤甚少。缺点是：不能使用易燃麻醉剂；激光束可引起某些麻醉药分解，如三氯乙烯可分解为卤化物；当乳胶、橡胶、丝绸、硅或塑料导管接触激光束时，可立即起火，并可因O2和N2O的存在而加剧。

  由于激光的能量集中、强度大，使用时要注意防护，应注意以下几方面。

  1. 在使用激光的地方，工作人员和患者都必须戴防护眼镜，以免损伤眼镜。由于激光的强度大，而且方向集中，反射也是有害的，必须严格执行操作规程。

  2. 如果靠近目标的组织区需要保护，只要盖一层潮湿纱布就可以起到适当防护作用。

  3. 如果气管导管位于术野附近，应特别注意防止激光束损害气管导管，在有O2情况下，导管可被烧坏。做此类手术时，一定要选用激光专用的气管导管，以防止意外发生。如没有不易燃烧的气管导管，可包上一薄金属层，如用自动粘合铝箔包绕导管远端(套囊除外)，可保护导管免遭激光损害。对套囊目前尚没有不影响其功能的保护方法。

  4. 气管切开的病人，银制气管切开导管或有纱布套或铝鞘的塑料气管切开导管，可用于全麻给药。

  5. 所有不燃烧的麻醉药物均可用于接受激光手术的患者。全麻时，凡是可用于高频电刀手术的药物，也可用于激光手术。

  6. 此外手术室工作人员还要注意：在金属仪器和有反射性的表面上放置潮湿纱布；不要放置任何物体在激光束通过的路径上。

  六、其他安全问题

  有关麻醉和手术室安全，还应重视手术室温度、湿度和调节，㈠手术室的温度调节

  麻醉中决定患者体温中最重要的因素是周围的温度。当手术室温度为24～26℃时，不论病人的年龄、性别、手术类型和所用麻醉如何，病人体温均能维持正常。空气的温度、湿度及流速对热的消散有很大关系。皮肤蒸发速率与空气的温度成正比，而与其湿度成反比。当空气内水份达饱和时，皮肤蒸发即停止。空气的湿度除影响蒸发外，并影响对流及传导，故手术室温度应保持在25℃，湿度保持在60%～70%。低于50%应纠正，以免影响手术病人的散热和静电蓄积。

  体温中枢对血流0.2℃的温差即可起反应。体温低时，机体一方面通过神经体液性调节提高代谢率，同时也通过运动神经直接控制横纹肌的运动，产生寒战以增加产热量；另一方面还通过自主神经使皮肤血管收缩以减少散热。体温升高时，则降低产热过程，提高散热过程，如通过自主神经使皮肤血管扩张并出汗散热，从而保持正常体温。全麻病人，这种生理性调节丧失。遇有冷凝球蛋白症或其他冷凝活性疾患(如冷凝集素疾病)者，术中应给予保温毯等预防措施。

  特别是冬季更应注意保温，麻醉时间长，手术创面大，大量冷库血的输注，人工呼吸时间长，病人体温可能剧烈下降，要加强术中患者的体温监测。

  婴幼儿对控制体温能力低，因其有较大的体表面积，皮下脂肪少，呼吸中丧失的水分多，因而如暴露于寒冷环境下，极易体温过低。新生儿通过增加肌肉活动，啼哭，存积脂肪的分解利用，动员内源性去甲肾上腺素可以适应一定程度的低温，但早产儿在周围温度低至28℃时温度即不能维持。术中许多因素可导致体热丢失而使体温下降，如手术室冷气设备，冷冻溶液的输入，长时间手术麻醉，肌松药，库存血和无复吸入麻醉装置等的应用等。低温对心脏手术有利，但术后苏醒延迟，呼吸抑制，延迟进食；因为体温低有产生新生儿硬皮病的可能，严重者也可导致患儿死亡。

  反之，手术室内温度过高，加上其他许多因素也可使患儿产生高热，其中恶性高热尤其应引起注意。

  ㈡噪音污染

  手术室噪音常易被忽视。目前对噪音污染的有害影响已有了一定认识。所谓噪音系指不需要、不悦耳、紧张而有害的声音。有许多测定的方法，但大多数以dD-A为单位来分级。通常A-加权声级为10dB(频率在1000～4000Hz)时，刚可听到声音。10～40dB代表相当安静；40～80dB则属中等声响；80～100dB已很响，100～300dB则令人很不舒服。

  根据美国规定，手术室内允许最高的噪音定为90dB， 噪音的来源涉及全体工作人员的动作和交谈以及机器设备工作的声音。许多常规操作也可以产生不愉快的声音，如打开纸包，穿衣带手套，台桌的轮子滚动，手术器械的接触以及工作中的机械呼吸器等。

  噪声可影响内分泌、心血管和听觉系统的生理改变。如刺激垂体-肾上腺轴，使下丘脑核释放ACTH，引起皮质激素的分泌增加和髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素增加，可使周围血管收缩，血糖和血压升高。除非持久和反复刺激，一般为暂时性反应。超过80dB,有的人听力可减退。

  手术室内噪音接近90dB,是常有的，即可影响病人的安睡。局麻病人需要更多的镇静和镇痛药，对工作人员本身亦可因而影响思想集中，精力分散，工作中容易出差错。

  为此，手术室内应限制不必要的交谈,限制不必要的人数,噪音大的器械移到手术室外；应用无噪音技术，如登足加橡皮垫，改用塑料制器械等；加强保护性医疗制度，做到走路轻，说话轻，动作轻。建立闭路电视，减少参观人员；采用无声反射墙壁当更理想。

  第2节 手术室的污染与防治

  以往对麻醉医师和患者潜在的威胁是手术室的燃烧与爆炸。随着医学的发展和麻醉技术的不断进步，这种危险正逐渐消失。因此手术的环境问题成为当今手术室内工作人员最大的威胁。工作环境与人体健康有密切关系，手术室环境对麻醉医师和手术室护士等的健康亦有影响，如手术室内各种气体(吸入麻醉药物的蒸气及麻醉中所排出的废气等)，如果处理不当，势必造成手术室内空气污染，对长期工作在这种环境中的工作人员的健康可能带来不利影响。直到20世纪60年代后期，此项污染问题才得到广泛重视，进行了大量研究，并采取了许多有效的措施。另外，在手术室中不容忽视的是病毒污染，特别是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus ,HBV)和人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)污染，直接威胁着手术室工作人员的健康。

  一、麻醉废气污染的来源和监测

  手术室内的废气主要来源于麻醉中麻醉气体的外漏或麻醉废气的排放。尽管有些资料报道慢性吸入低浓度的麻醉废气可能对身体有害，但这些研究都未得到公认。

  麻醉废气的浓度通常用ppm(parts per million)表示，因此，100%氟烷在贮存瓶或挥发罐中的饱和蒸气其浓度为105 ppm；同样，1%氟烷相当于1000 ppm。氧化亚氮废气和其他卤代麻醉药的废气可能分别接近3000 ppm和50 ppm。美国国家职业安全和健康学会(NIOSH)建议手术室内大气中氧化亚氮不能超过25 ppm，卤代麻醉药不能超过2 ppm(如与氧化亚氮合用不能超过0.2 ppm)。从这些数字可推论1 ml挥发性麻醉药可产生200ml的蒸气，如果漏出到20×20×9英尺大小的密闭房间可有2 ppm的浓度。尽管努力地可使废气减少达90%，但事实上NIOSH的建议不可能实施。因为目前尚无完备的监测系统，所以只有当环境中浓度超过NIOSH建议最大浓度好几倍时人们才能察觉到。有研究表明，50%的自愿者能闻到33 ppm的氟烷，感觉阈值在3～100 ppm之间。因此当人们闻到麻醉气味时其浓度已经超过NIOSH建议的最大浓度水平。

  ㈠高压气源系统漏气

  一氧化氮(N2O)钢瓶至麻醉机中心供气系统至流量表的气路系统中，都为高压气源，其中N2O系统的接头以及钢瓶阀门是最容易漏气的部位。

  ㈡低压气源系统漏气

  流量表至患者的气路系统，为低压气源系统，其压力很少超过2.9 kPa(30cmH2O)。如果漏气，也足以使手术室内空气的N2O达200～300 ppm。漏气最常见的的部位在CO2吸收罐的垫圈密闭不严，其它为街接头、导管和活瓣等处。

  ㈢麻醉方式本身

  应用开放式滴醚、吹入法、半紧闭、半开放法以及应用麻醉呼吸器时，均有大量麻醉废气排入手术室中，尤其以麻醉机无麻醉废气清除系统设备者为严重。在已设置排污设备的手术室中，麻醉气体泄漏，排污机器功能失灵，仍是手术室空气污染的主要原因。

  ㈣麻醉废气污染水平的监测

  麻醉废气空气污染水平的监测方法有两类：①采集一般工作场所的空气样本，进行测定，此方法称为区域监测(area mornitoring)；②采集正在进行麻醉的麻醉医师呼吸区域的空气样本，进行测定，称之为个人监测(personal mormitoring)。如有条件，可定期检查工作人员呼出气和血液的麻醉药物水平，如发现某人的麻醉药物水平过高，应考虑调整其工作时间，以资保护。比较理想的监测方法为连续地对手术室内进行浓度监测。

  废气排放(Scavenging)系统是将麻醉废气进行转化处理后排入大气中，使这些气体对人体不产生危害。手术室内氧化亚氮浓度不应超过25ppm，而含卤素麻醉药物浓度不能超过2 ppm。应该常规使用专用的麻醉废气排放系统，这些系统包括气体收集、转运、接收和排放系统。

  二、麻醉废气污染与人体健康的关系

  有关麻醉废气对人体的影响的研究，最早是在1967年,其研究的结果提示麻醉废气对手术室人员有危害。在上世纪70年代中期美国和英国的三大研究机构认为在手术室内工作的女性医师比手术室外工作的女性医师流产率高。此外，手术室内男性和女性工作人员的孩子先天性异常也比手术室外工作人员高。虽然流行病学研究手术室内工作人员和其他人员一样，但在男性麻醉医师中肝脏疾病的报道更常见。这些研究结果显示出应该特别注意手术室内的环境因素，因为除了有废气污染外，还存在其它的一些危害人体健康的因素，如射线，压力，有机化学物质的接触等，都可对身体产生不良的影响。

  ㈠手术室工作人员对麻醉废气的摄取

  长期接触麻醉废气，可使组织中含麻醉废气的量增加。监测接触者呼气末卤素麻醉药物浓度，是衡量麻醉废气污染程度的重要指标。有报道麻醉医师呼气末氟烷为0～12.2ppm，平均值为1.8ppm，并可在血液中检出；甲氧氟烷为0.1～0.7ppm。

  摄入体内的麻醉废气也随呼吸排出体外，待排至不能再在呼气中检出时，所需要的时间称为洗出时间(wash out times)。甲氧氟烷的洗出时间为10～29 h，氟烷为7～64 h，N2O为3～7 h。一般脂溶性越高的卤素麻醉药物，其洗出时间越长。麻醉医师每天在手术室接触8h麻醉废气后，要有16 h的洗出时间，如果在16h内重新接触麻醉废气，麻醉医师体内的麻醉废气势必因无法排尽而逐渐积聚达明显的危险程度。

  ㈡麻醉废气对人体健康的影响

  麻醉废气在体内蓄积后，可能产生多方面的影响，包括心理行为改变，慢性遗传学影响(包括致突变、致畸形和致癌)以及对生育功能的影响等。

  1. 心理行为的影响 对吸入0.001MAC麻醉药物是否会使麻醉医师达到轻度麻醉作用，包括听力、记忆力、理解力、读数字能力及操作技能等心理行为的影响。也有研究表明，在无排污装置的手术室中，即使N2O达6000ppm和氟烷达10ppm,也难以证实对人有不良的心理行为影响。有学者认为只有5%～10% MAC极高浓度麻醉药物的环境中，才有可能影响心理行为，并导致麻醉操作准确性影响麻醉医师面罩给氧。

  2. 致癌性 1968年Bruce等对ASA成员的死亡原因作了回顾性调查，提示女性成员死于淋巴肿瘤者较多，由此对长期暴露于微量麻醉废气的致癌问题得到普遍关注。

  ⑴致癌的可能性 ①某些吸入麻醉药物与化学致癌物一样，可与DNA分子共价结合。化学致癌物的致癌过程，一般说与此种共价结合有密切关系，共价结合所引起的细胞损伤，如果不能修复，即可能引起细胞增生而形成肿瘤。已证实氯仿和氟烷的活性降解物，可与小鼠的肝脏形成共价结合。②许多吸入麻醉药的化学结构与致癌物相似。吸入麻醉药的甲氧氟烷、恩氟烷和异氟烷与化学致癌物二(氯甲基)醚、氯甲基醚和二(α-氯乙基)醚均是α-卤化醚；氟烷和氯仿与动物致癌剂甲基碘、丁基溴和丁基氯均是烷基卤化物；多数吸入麻醉药、三氯乙烯与人和动物的致癌物氯乙烯相同，都是含氟烯属烃；氟乙烯醚和二乙烯基醚均含有乙烯基。尽管吸入麻醉药与化学致癌的化学结构式有相似之处，但绝不意味着吸入麻醉药有同样的致癌性。因毕竟存在结构的差异，故不能等同相视。③某些吸入麻醉药可能引起体细胞突变，此可能与肿瘤的形成有关。④吸入麻醉药用于离体实验，在麻醉浓度下证实对各种细胞具有免疫抑制作用，但对人体免疫力的影响尚难定论。

  ⑵对人类致癌的调查 对人长期暴露于各种微量麻醉废气是否可致癌问题，目前尚缺乏有说服力的资料，因没有测定接触人群各吸入麻醉药的浓度。曾有几项调查结果似乎认为长期暴露于吸入麻醉废气的女性，其癌症发病率有不同程度的增高，但结论较片面，未得到公认。

  ⑶动物致癌的试验研究 各种吸入麻醉药的致癌性，在动物实验方面已有大量研究。用极高剂量氯仿经口灌药，可使B6C3F1小鼠产生肝癌，也可诱发大鼠出现肾脏肿瘤；经口灌注三氯乙烯仅使小鼠产生肝肿瘤。这种经口灌注药使动物致癌的资料，可能与临床上吸入途径用药的后果毫无相关性。给怀孕小鼠吸入麻醉药，出生后的小鼠继续短时期吸入，其中异氟烷是唯一致癌阳性的全麻药。但另有作者做类似的研究，使小鼠每天4h，每周5天暴露于最大耐受量(0.4%异氟烷)中，结果证实并不增加致癌率。使动物终生吸入氟烷、恩氟烷、N2O或氟烷/N2O最大耐受量的几项实验表明，均不增加致癌率。

  综合上述动物实验结果和临床观察，表明手术室工作人员长期接触麻醉废气并不增加致癌危险。但长时间在没有排污设备的手术内工作，对身心的影响不可忽视。

  ㈢对生育功能的影响

  麻醉废气污染引起手术室女性工作人员的生育功能影响，可能是最关注的问题，但争论最大，也难以得到确切可信的证实资料。孕期妇女长期暴露于微量麻醉废气中，是否导致自发性流产率增加、婴儿畸形率增高或非自愿性不孕率增高，至今仍不明确。

  在人研究麻醉废气对生育功能影响，主要采用流行病学调查方法进行。但在20多年来虽然做过许多流行病学调查，但大多均存在某些问题，不能说明任何问题。例如，缺乏严格的对照组；没有严格的调查设计控制诸如孕妇年龄、既往有无流产史、吸烟和饮酒等其他影响自发流产率的显著性意义。

  1. 回顾性填表调查 1967年首次报道回顾性填表调查结果，此后历年有资料报道。尽管在长期接触麻醉废气的手术室女性和男性成员的妻子，自发流产率和婴儿畸形率有所增加，但发现回顾性填表调查方式本身有明显的缺陷，如回复率低，不回复者可能存在不愿回答的问题，对妊娠、流产、婴儿畸形和不孕的诊断可靠性不能保证，同时还存在对麻醉废气污染偏见等，这些都可直接影响调查结果的准确性和可靠性。

  2. 诊断可靠性的显著性意义 瑞典自1973年开始实行生育注册登记制度，并对全体护士进行注册登记。利用两项登记资料，研究麻醉废气污染对生育功能的影响，其性质接近前瞻性调查，具有资料完整、报告准确和无记忆误差之优点。据Ericson等总结1973或1975年间，至少孕期的一半时间在手术室工作的妇女494次妊娠资料。结果显示，暴露于麻醉废气的妇女，其早产率和婴儿畸形率均与对照组无差别，只是妊娠期短于37周者较多。

  迄今仅英国报道一篇前瞻性研究结果，对1977年至1986年10年期间各专业40岁以下的所有女医师，通过邮寄填写调查表方式，回复率基本满意，结果显示：①流产率与既往妊娠史、怀孕年龄、母体吸烟和饮酒有关；②与专业、手术室工作年限长短及其有无污染设备无关；③先天性畸形和胎儿出生体重，与微量麻醉废气污染无关。

  ㈣其他疾病的影响

  小动物长期暴露于微量吸入麻醉药环境，可引起白细胞减少和肝、肾、脑功能下降。手术室工作人员可能出现头痛不适、消化道或呼吸道疾病、散发性肝病、喉炎、肌肉无力、眼过敏、偏头痛、房颤以及哮喘加重等疾病，认为可能与长期吸入微量麻醉废气有关。

  三、麻醉废气污染的控制措施

  控制麻醉废气污染，要从减少污染源及依靠排污设备着手，二者不可偏废。原则是尽量少用或不用吸入麻醉，需要使用时，应取低流量紧闭式静吸复合麻醉。

  ㈠麻醉气体漏气

  1. 高压系统漏气的检查 将N2O中心供气系统的接头浸没于水中，可发现是否漏气。麻醉机是否漏气，可用下列检查方法：如果是N2O中心供气系统，先关闭输入麻醉机的气源；如果是N2O钢瓶，先开启钢筒阀后随即关闭，然后记录压力表读数，如果存在漏气，压力表指针多在1h内降为零。

  2. 低压系统漏气的检查 先关闭逸气活瓣，折除贮气囊，用塞子或手指堵住贮气囊接口和Y形管口，然后开启氧流量表，使麻醉机压力值达到3.9 kPa(40 cmH2O)，通过调节氧流量的大小，使压力表值维持在此水平，如果氧流量为零，表示无漏气；否则表示有漏气，其漏气量相当于当时的氧气流量。应定期作上述检查，特别在更换钠石灰以后应列为常规检查。

  ㈡减少麻醉废气污染的操作方法

  在不影响麻醉正常进行的前提下，采用减少麻醉气体泄漏的操作方法有以下几种：①选用密闭度适宜的麻醉面罩；②待麻醉机与病人建立回路通气后才启用麻醉气体；③气管内吸引时先关闭麻醉气源，排尽气囊内残余气体后方可吸引；④麻醉结束拔除气管导管或移开患者面罩之前，先给予纯氧吸入，待麻醉气体完全排入排污系统后再拔除导管；⑤向挥发器内添加麻醉药物时，应在麻醉结束后或麻醉开始前进行，不应在麻醉期间添加；⑥向挥发器内加药过程中应尽量防止麻醉药物外漏，否则将显著升高手术室内的麻醉药物浓度。如果已经闻到麻醉药气味，其浓度至少达到33ppm，如果已经有强烈气味，则麻醉浓度至少超过规定的100倍以上。

  ㈢麻醉废气清除系统

  麻醉废气清除系统，简称清除系统(scavenging system)，是将麻醉通气系统中多余的麻醉气体排到手术室外的装置，是减少麻醉污染最重要的措施，污染率减少可达90%左右。清除系统一般由三部分组成，气体捕获装置、处理装置和连接装置。

  1. 体捕获装置 该装置分收集系统和输送系统两部分，可收集麻醉机通气系统、体外循环机氧合器或麻醉呼吸器排出的多余麻醉废气，输送至处理装置。当代新型麻醉机均已经设置性能良好的气体捕获装置，其收集系统与输送系统已合为一体，与麻醉机通气系统和麻醉呼吸器相互接通，并具有足够的废气清除能力。

  2. 处理装置 由废气处理管和废气驱动装置组成。用患者自身的呼吸作为驱动力者，称为被动清除(paassive scavenging)。用抽气泵作为废气排出驱动者，称为主动清除(active scavenging)。⑴被动清除，是将麻醉机上的废气处理管直接通到手术室外即可，要求：废气处理的管径合适，抗压性能强；通到手术室外的排气口应与风向相顺，防止气流倒灌；排气口应安装钢丝虑网，防止灰尘、昆虫等进入废气处理管道内而造成阻塞；如果将废气处理管外口置于排风扇邻近，则排气效果会更好。被动清除一般对患者无大危险性，但仍然应注意：防止废气处理管曲折，否则可致呼气阻力增高，呼吸做功增加，而干扰麻醉通气系统中的气流模式，导致PaCO2升高。有人建议在30L/min气流量时，废气处理管内气流阻力不应大于0.049kPa(0.5cmH2O)；警惕紧靠患者侧废气处理管的受阻意外，一旦发生而未能发现，可导致肺内压力增高，甚至心跳停止意外。⑵主动清除 为一种抽气驱动排污装置，包括中心真空泵、排气扇、喷射装置以及抽气泵等部件。由于抽气泵负压较大，故选用细长的废气处理管即可。

  3. 连接装置 是气体捕获装置与处理装置之间的连接装置，是清除系统中最重要的组成部件。实际上，清除系统的设置扩大了麻醉通气回路，不仅增加复杂性，更重要的清除系统的管道一旦受阻，或抽气泵发生故障，均可将正负压直接传递至麻醉机通气回路、呼吸器或氧合器内，由此可显著威胁麻醉通气回路等的正常工作状态，严重者甚至可威胁生命安全。为防止上述危险，设置了连接装置，可有多种不同的设计类型，但必须能有效调整清除系统的内压力，使正压不超过0.98kPa(10cmH2O)，最大负压变化在0.049～0.098kPa(0.5～1.0 cmH2O)。典型的连接装置由两部分组成：贮气装置，可贮存暂时超出清除能力的气体；压力保护装置，可防止正压和负压过大。连接装置又可分为密闭式和开放式两种，密闭式的贮气装置由可膨胀气囊、正压排气阀和负压进气阀组成。提供压力保护，适用于低流量装置或被动清除。开放式的压力保护由输送装置和处理装置之间的开孔或裂隙所提供，作为贮气装置的管道，其一端封闭，另一端开口于大气，管道上有不同位置的进气口和清除排气口，适合于高流量处理装置。

  ㈣通风系统

  手术室内的麻醉废气往往先呈积于手术室地面，但因工作人员的走动和活动，麻醉废气可被搅动而满布整个手术间。因此，手术室内应设置有效的通风系统，或空调系统，以辅助麻醉机清除系统的排污工作。

  通风系统的排污有效性，一般按手术间空气每小时可被完全更换的次数来表示，至少每小时能更换10次方称有效。通风系统有隧道设置，其中有高流速区和流速较低的淤滞区，而麻醉机理应放置于高流速区为妥。手术间空气更换的次数，与麻醉废气污染水平不相关。值得注意的是再循环通风方式，不仅可使正在进行麻醉的手术间污染加重，还可因麻醉废气的再分布而使没有麻醉的手术间乃至休息室均招致不同程度的污染，因此，不宜采用。

  四、手术室内的其它有害物质的污染

  手术室内其它有害化学物质污染的研究资料还比较少，缺乏完善的评价标准，因此对其影响手术室工作人员健康的关系，难以作出客观评价。

  手术室内有害化学物质主要为消毒剂，如甲醛、戊二醛、异丙醇、乙醇、苯酚及环氧乙烷等。此外，还有紫外线照射分解空气所产生的臭氧；工作人员呼出的二氧化碳；骨水泥挥发气体中所含的甲基丙稀甲酯和对苯二酚；激光器所释放的毒气等。

  甲醛和戊二醛，对粘膜有刺激性，为致敏性物质，动物实验证明有致突变、致癌和致畸形性。德国法律规定，工作人员在8h工作时间内，最大的平均接触水平，甲醛为0.5 ppm，戊二醛为0.2 ppm。有报道用0.228%甲醛和0.15%戊二醛混合液施行手术间消毒时，两者在手术间内的8h平均浓度，均可能已超过上述的规定。用甲醛气体消毒时，手术间和走廊中的甲醛浓度为4～20 ppm。晚间用甲醛气体消毒手术间，次日晨甲醛仍可达到5 ppm。

  甲基丙稀酸甲酯，可引起局部和全身毒性作用，如头痛，全身不适，眼结膜刺激等，可能系通过破坏谷胱甘肽等非蛋白质的巯基起反应，消耗细胞的保护性物质所致。高浓度对苯二酚可引起眼刺激症状，畏光，甚至结膜溃疡。

  激光器所用的染料，多数是高毒性物质，如花青和碳化青是极毒物质。激光束照射于组织，可产生烟雾，其中含有苯、醛及多环芳香烃等气体和颗粒状污染物，气味难闻，对呼吸道可造成不同程度的危害。用激光烧灼乳头状瘤时，烟雾中的乳头状瘤病毒可能不受影响，或影响轻微而又恢复感染力，因此，工作人员面临感染病毒的威胁；激光下的乙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒，也存在这种可能性。紫外线激光器可产生臭氧，紫外线空气消毒和电源的电晕，也可以产生臭氧；臭氧是眼和肺组织最危险的刺激物，慢性接触可导致肺气肿和肺组织纤维化，对动物证实具有致突变、致畸形和致癌性。

  苯酚是一种细胞原浆毒，慢性吸收可致动物肺损伤和致癌；对人可引起神经和消化系统症状。乙醇为神经毒物，慢性吸收可降低脑氧化还原电位，引起神经胶质细胞蛋白破坏，脑白质萎缩。孕妇长期饮酒可致胎儿酒精综合征。环氧乙烷对眼和皮肤均有刺激性，吸入后可出现头痛、头晕、反应迟钝及嗜睡等中枢神经抑制症状，还可引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻等，慢性接触对人类和动物均有致癌性。二氧化碳浓度达0.05%时，可引起人体不适，达0.2%～0.6%时可产生危害。

  上述这些化学物质的污染水平一般都较低，但污染时间长，各个化学物质的化学特征不同，对手术室工作人员仍可能引起损害。几种有害物质混合污染空气时，其毒性作用可相加，这是环境毒理学的一般规律，其所引起的环境病，临床症状常不典型，也缺乏特异性诊断标准，但可能有潜在的遗传毒理学效应。因此，对空气混合污染，应引起高度重视，采用减少排放、加强清除。特别需要有良好的通风换气等预防措施，进一步加强有关的科学研究，以保障手术室工作人员的身体健康。

  第3节 感染

  麻醉时必须充分考虑病人到病人、从病人到麻醉医师和从麻醉医师到病人之间的相互传播的危险(通过个人、环境和麻醉器械的传染)。许多研究已证实麻醉医师由于职业特点接触血液和其它感染性体液而极易患感染性疾病。大量著作阐述了感染肝炎病毒和反转氯病毒的危险性。有报道，乙型肝炎标志物传播平均几率为18%～19%(范围3.2%～48.6%)，至少有一名麻醉医师由于职业性损伤导致HIV感染。手术室传播血源性病原体危险的重要途径是通过皮肤损伤，主要是针刺造成的。虽然血源性病原体传播成功需要许多条件，但其中一个决定因素是传染病原体接种的数量。研究表明由于空心穿刺针传播的血液容量远远大于实体针，因此传播疾病的机率更大。与手术室其他人员比较，在与针刺有关的损伤中，麻醉医师受到空心穿刺针损害的比例最高(麻醉医师为82%，技术人员为28%，外科医师为15%)。

  一、乙型病毒性肝炎

  乙型病毒性肝炎(Viral hepatitis B)，简称乙型肝炎，由乙型肝炎病毒(HBV)引起。乙肝的传播可通过受感染者的血液、黏膜表面或破损的皮肤表面，接触到感染者的血液、血制品以及体液(尿液和唾液)，也可通过性接触传播。HBV是DNA病毒，由DNA和蛋白质(核心抗原)组成核心，外面包绕着一层蛋白质和脂质(表面抗原)。HBV在外界很稳定，甚至可在干燥的血液中保持1周的活性。

  ㈠病原学与血清学

  HBV主要从乙型肝炎病人及病毒携带者的血清、肝组织中检测出。HBV包括三个抗原体系统，即表面抗原体系统(HBsAg，抗-HBs)、核心抗原抗体系统(HBcAg，抗-HBc)及e抗原抗体系统(HBeAg，抗-HBe)。除抗-HBs单独阳性可能是注射乙型肝炎疫苗后产生的抗体外，其余各项阳性，均提示已经感染过HBV，其中HBsAg 、 HBeAg(被含HBeAg阳性的血液针头刺破出血，至少有30%的医护人员要感染乙肝)及抗HBcIgM